家庭医生签约进入深水区，智慧家医模式实践能否撬动千亿级市场？

家庭医生签约是国家推行分级诊疗政策落地的关键一环。从2018年开始，一项重大的变化是家庭医生签约的工作重点由“量”转为“质”。今年4月份，《国家卫生健康委办公厅关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》下发，继续强调重点提升基层医疗服务能力、着力提高签约居民感受度以及大力推进“互联网+”签约服务。

分级诊疗政策下，大趋势是基层病人通过医改政策的引导，大量下沉到了社区。对于基层医生来说，国家政策有很大的改善，包括基层医生的培训、培养、绩效工资水平上调，但是并没有真正能够和分级诊疗政策推行后，现在承载更多的工作量匹配上，这依然需要从机制上进行调整。

如何给基层医生赋能提效，真正在基层实现防治结合、慢病管理模式可持续发展，最大的难点之一在于怎么解决平台互联互通的问题，家医再往健康管理、健康干预方向推进的话，需要把公卫数据和医疗数据打通，需要借助互联网技术手段进行重构。

据动脉网·蛋壳研究院《数字化驱动下的智慧家庭医生服务报告》数据显示，2020年家庭医生服务消费潜在市场规模约为1700亿元，智慧家庭医生可解决家医服务工作量大、履约质量差、医生积极性不高、监管考核难以及数据相互孤立五大痛点，多平台数据互联互通是智慧家庭医生工作站建设和运营的重点。

基层医疗如何做好家庭医生签约？家庭医生应该扮演什么角色？智慧化如何给家庭医生签约赋能？5月15日，在2019基层医疗峰会的家庭医生创新实践论坛上，多位嘉宾结合自己的实践经验给出了观点，以下为摘录的观点集锦。

健康物联网驱动签约服务的数字化创新

仪征市代表李旭

从政府的视角，如何观察规划家庭医生签约工作？从政策上来看，对于地方业务主管部门来说，政策就是工作的准绳。2016年正式提出《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，2018年政策明显就密集起来了，直接相关政策有4个，相关配套政策有很多，最重要的两个政策是《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》以及《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》。

前者使家庭医生签约工作重点由“量”转为“质”，保证签约的落实，不再追求签约率，这是一个很重要的转变，另外提出通过信息化手段加强基层医生与居民的联络，提出了通过移动化的方式拉近基层医生和签约居民的距离。后者提出签约服务明确主体、对象及协议，落实服务费等一系列的要点，并且着重提出“互联网+”基层平台的建设。

4月末，《国家卫生健康委办公厅关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》下发，旨在促进签约服务提质增效，力争在一次门诊服务中满足患者诊疗需求，着力提高签约居民感受度，还是提到了“互联网+”的建设。

从管理举措上来看，管理的目标是提高基层业务效率。基层医生工作压力是非常大的，工作内容非常繁杂，包括公共卫生服务和基础医疗，还有各种医疗扶贫以及其他考核内容，怎么优化效率，转变思维，通过一套新的工具让医生有足够时间来提升医疗技能和服务技能？目标明确了之后，仪征市的举措是从以下四个方面突破：

1、坚持激励支持，提高签约服务积极性。对签约家庭医生服务的居民，提高城乡居民医保门诊年度报销封顶线；展开百名市直医院骨干医生进驻对口支援镇卫生院、百名镇卫生院全科医生进驻帮扶村卫生室“双百双驻”行动。

2、坚持质量优先，提高签约服务获得感。签约方式多样化、一是首诊式签约，二是网格点签约；服务方式多样化，实施“1+6”服务模式，一个签约服务的协议，配合一系列服务内容，包括长处方、一套家庭用的设备等。

3、坚持便民惠民，提高签约服务满意度。这包括网格化管理，四个免费措施，对于低收入的居民实行每年个性化服务包免费、癌症筛查免费、两高基础人群药品免费供应、签约居民专家门诊免费，另外实现多证合一。

4、坚持做真做实，提高签约服务信任度。加强信息化建设，考核与监督相结合。

具体操作层面，从平台建设上来看，仪征市采用的是康尚医疗集团提供的家庭医生签约服务平台，我们对于建设要求提出了三点：真实、高效和互联。真实，签约工作要实事求是，做到实处，工具能保证签约服务的真实性；高效，不能增加过多的工作量，使任务能合理地完成；互联，通过人口信息平台作为纽带，能够把现有所有信息化系统全部连接打通，实现共享。

签约服务平台实现了哪些功能？

第一，三端互动，基于医用物联网应用平台，建立了居民、签约团队、主管部门的联系，实现了从健康咨询、健康数据检测、健康报告、健康干预、网上问诊、健康教育等一系列线上线下相结合的健康服务；

第二，具有定位拍照、人脸识别、手签功能、健康测量数据自动上传的，不能手动修改，保证了真实性；

第三，工作任务分解和任务下发，有公共卫生服务内容、基础医疗服务内容、家庭医生签约服务基础包和个性化服务包，平台建立了任务提醒功能。在基础服务做得比较扎实的前提下，提供收费的服务，需要有一些运营的思维和服务包推广的方式；

第四，家庭或者个人的健康物联网设备打包进服务包，实现签约居民家中自我健康监测和健康数据上传，实现医生健康管理下的健康档案活档率提升。

最终实现基础医疗、公共卫生服务、签约服务、院内产生医疗数据都通过平台反馈给居民，这些基本数据全部可以通过公众号查询，居民可以看到医院诊疗性机构，被签约服务的机构等，再通过随访和回访的形式，使签约服务逐渐向居民端靠拢。这些数据的打通，仪征市下了很大的功夫。

仪征市签约服务模式得到了国家的高度认可，签约率、重点签约率和个性化签约率指标在全国做得都是不错的。家庭医生签约服务工作任重而道远，需企业和政府分合力通过管理和技术手段做好结合。

基层医生全科能力提升创新实践

广东省家庭医生协会 常务副会长吴育雄

广东省家庭医生协会是我国第一个，也是唯一一个省级的家庭医生协会，成立于2014年，至今已经5年了，成立家庭医生协会目的就是一个，帮助政府发展基层医疗。

家庭医生从需求端来说是刚需，但是政府花那么多资金和力气，为什么家庭医生签约服务做不起来？根本的原因就在于诊疗能力太差，老百姓连感冒发烧都不找基层医生看，怎么会请他们做家庭医生呢？因此，家庭医生首先要取信于老百姓，就是提高服务能力。

如何提高服务能力？我们试过很多的方法，比如在线问诊、专家远程医疗，这些都没有起到好的效果，隔靴搔痒。

最后，我们做了两个工作，第一个是临床决策支持，帮助医生提高诊疗能力，这个灵感来源于汽车导航，导航是基于地理数据信息库，我们需要做一个大的临床医学知识库，跟地图一样，临床医学数据库的难点也在于医学知识日新月异，数据时时刻刻在变化，每天都有新的药、新的诊疗方法出现，得跟着改，很难做到。

我们把由英国BMJ和中华医学会共同推出的临床医学知识库：中文版最佳临床实践（BP）结构化，（BP每个季度更新一个版本，重大更新可以做到当天实现），嵌入到医生诊疗活动当中，以此为核心，开发了一个诊所的信息化系统：全科信息系统。

系统在2017年做好后，我们跟省卫计委和地方卫计委合作，看到底能不能帮到医生，于是，在广东的高州和南雄找了几十个医生，跟踪了半年时间，发现他们的诊疗能力直线上升，门诊量会增加1倍以上，所以我们开始在全中国推广，现在广东省差不多有1万个诊所在使用我们的系统。

在全国其他地方也有1万多个诊所在使用，因为我们是完全免费的，不收任何的费用，只要诊所能够申请一个帐号密码就可以使用。由此，我们成功实现了把CDSS引入到基层诊所当中来提高他们的诊疗能力。

另外，医生需要持续的培训，我们又花很大的力气引入了BMJ全科培训平台，这是在线教育平台，跟国内的平台区别在于讲的全是临床案例，培养医生的临床思维和全科能力，这些案例在国内还没有哪个在线教育平台有那么多，我们还准备和北京大学医学部全科医学学系合作，在全国开展基层医生全科能力过关活动，对考试合格的医生，由北京大学全科医学系颁发结业证书。我们通过临床决策支持和在线全科能力培训，提升基层医生诊疗能力，让他们能够完成更多的诊疗行为。

看病的质量由两个方面决定，第一是上面提到的医生的诊疗水平，第二是把药用对，医生水平再高，药用不好，一样解决不了问题。我们在诊所调研的时候，广东很多基层诊所不敢用外地的药，原因在于我国的中成药没有生产标准，国产仿制药在疗效一段性评价之前也是质量参差不齐，基层医生根本不知道哪个药好，无从取舍，怎么办？我们要帮助医生，用正确的药，而且正确地用药。

于是，我们在全科信息系统上开发了药品评价功能，引导诊所医生从安全性、疗效、毒副作用角度评价药品效果，由于基层医生做随访时，乡里乡亲熟人社会，药效如何，很容易得知。这些大量的评价数据对医生有一个很好的提示作用，医生买药的时候也不会盲目选。

怎么正确用药？我们鼓励医生把患者随访过程中用得好的药，有确定疗效的药，以案例分享的方式放在全科信息系统上，告诉其他的医生。我们通过收集大量的典型治疗案例，可以告诉医生怎样做联合用药方案，帮助医生怎么样把这个药用好，真正治好病。

总结起来，为了提高基层医生的诊疗能力，我们做了两个事情，第一个事情为医生提供临床决策支持，提供在线教育平台；第二个告诉医生用正确的药和正确地用好药。

“智慧家医”社会健康管理赋能

北京市丰台区方庄社区卫生服务中心副主任刘新颖

方庄社区卫生服务中心有158个工作人员，去年完成门诊量是44.8万，人均门诊量已经达到了三级医院水平，现在签约33800人。

从2016年开始，我们逐步探索智慧家庭医生优化协同的服务模式：我们跟病人签约之后，患者在常见病、多发病阶段是由社区医生统筹院内资源给他服务，比如患者需要转介牙科、中医科，都由全科医生主导做转诊。在危机重症情况下，通过通道转到相关医院，发生其他相关问题，我们会协同辖区居委会、日间照料处、家庭保健员、社会志愿者等组织共同完成患者的照顾。

作为基层医疗机构，是如何用“智慧家医”的模式给社区健康管理赋能？现阶段的家庭医生，他们的需求有早期识别和发现病人一些危急状况、规范的诊疗、基层减负等，而且凭全科医生一己之力很难把病人健康管理做好，需要和专科医生联合，和社区组织联合，共同去维护老百姓的健康。

对于老百姓来说，家庭医生面对的群体大部分是老年人，他们获取的健康信息鱼龙混杂，自己很难判断对错。这时候，只赋能给医生是不够的。对于医生，授之利器，提高诊疗的规范性、工作效率和服务能力。对于病人，授之以渔，教给他们技能和方法，能否便捷获取需要的资源，实施自我健康管理。

我们以签约医生和居民固定的服务关系为基础，依托互联网手段，配合以及相应的激励机制，去维护居民的健康。北京市卫计委也将方庄智慧家庭医生优化协同模式做出了凝练，“一固定，三协同，五智慧”。

“一固定”是方庄模式的核心，我们一旦跟病人签约了，管理关系是固化的，病人只要到方庄看病，自动分诊到自己家庭医生就诊，患者的公共卫生管理，随访、体检都是由家庭医生统筹，真正实现医防融合。“三协同”是医护协同，“医护绑定”一个医生、一个护士负责800-1000名病人，另外就是全科医生和专科医生的协同、全科医生和社会资源的协同。“五智慧”是指我们应用了很多健康管理相关的信息系统，如智慧诊疗、智慧档案、智慧APP、智慧上门、智慧绩效等。  

方庄互联网+社区健康管理信息平台架构内，院内各个系统打通，通过互联网手段将院内服务延伸到居民家庭，居民可以通过微信、手机、有线电视自助查询医生为其实施健康管理的全部信息。我们有一个原则，所有数据的来源不再需要医生额外录入，底层数据就是我们院内健康档案，或者健康台账，包含了居民的诊疗信息和公共卫生服务信息。  

方庄模式把家庭医生签约服务作为入口，以医患固定为核心，充分利用信息化手段，实现了对社区居民的精细化的、高质量的、连续的、动态的健康管理情况，达到优化医疗资源、优化社会资源，实现有序就医和人人参与健康管理的共建共享目标。

互联网+家庭医生的实践和思考

渐健家医创始人金磊

三年前，我带领团队进入到基层医疗领域。发现这个领域存在很多困境，同时又遍布很多机会，正处于市场大爆发的前夜。而家庭医生签约服务有痛点、有场景、有政策、有流量、有用户，特别是2018年以后，政府主管部门已经不再追求签约率了，而是服务和履约。

过去，大多数的互联网公司在进入基层医疗领域后，都只是单纯凭着互联网思维在做平台，认为搭建了一个非常高大上的平台就可以解决问题。事实上，线下没有可靠的服务，线上就不会有真正的粘性和转化。那么，到底该如何正确看待互联网技术对于赋能家庭医生的价值和意义？我们认为，必须首先解决当下基层最实际的痛点，也就是“工作忙”，利用信息化手段去解决他们的效率和成本问题。

家庭医生的日常工作主要分两大版块：基本医疗、基本公共卫生服务。而基本公共卫生服务的核心就是健康管理，然而，目前绝大部分基层卫生院却花费了很多时间在签约、建档、随访、查体等事务性工作上，真正在做健康管理服务的人占据极少数。而在基本公共卫生服务里，随访和查体是令人最麻烦和头疼的工作。

首先关于随访部分，“渐健家医”智慧工作站的随访包，通过以Pad为核心的智能随访包，解决家庭医生签约、转诊、随访信息化的工作，同时对接区域公共卫生平台，实现互联互通。

我们在湖北省平台首先做到了互联互通，并且也是该省唯一一家实现互联互通的家医随访平台。以湖北十堰为例，签约效率平均提升4-5倍，随访效率提升30%以上。据社区卫生院反馈，这相当于节省了两个公共卫生服务人员人力成本，而且也省去了档案的储存、印刷、文本等成本，医生们使用后也根本离不开了。

而查体工作则比随访更复杂，针对院内查体，我们的解决方案主要是“渐健”客服和“渐健”盒子。首先，通过“渐健”客服，用AI的方式通知居民过来查体，同时实现查体过程的智能化管理，最后再通过小程序把体检报告第一时间发送给用户。此外，我们还自主研发了“渐健”盒子，解决了体检设备和互联网数据平台互联互通的问题。

此外，针对院外查体我们则推出了查体车，帮助卫生院把查体服务下沉到社区、农村、养老院，拓展服务边界，并且同样实现了信息的互联互通，过去一周的工作量在3个小时内就能基本完成。通过以上这些方式，帮助基层解放了家庭医生的双手，让他们有更多精力去做真正的居民健康管理以及基本医疗服务，居民的获得感自然也就提升了。

因此，在我们看来，“互联网+家庭医生”并不是一场关于“流量”的思考，而是通过技术驱动行业变革，运用大数据、机器学习、商业智能这些技术手段，去提升基层的工作效能，降低基层的工作成本，实现基层医疗服务品质的真正飞跃，而渐健家医将立志成为最专注的家庭医生服务提供商。

以居民需求为导向做实签而有约

广州市天河区华师社区卫生服务中心主任胡悒萍

家庭医生签约服务到底需要做什么？

第一个是改变服务模式，和病人建立关系，为老百姓提供连续、综合性、主动的服务，建立信任才是慢病管理和分级诊疗的基础。

第二个是做防治结合，把疾病的防治端前移，从疾病的阶段性治疗转向疾病的连续性管理。这也是美国对家庭医生的职业界定，美国家庭医生协会规定，首先和病人建立信任关系，其次是对病人进行疾病的预防、慢性病的维护、疾病的筛查、患者教育和健康管理。

家庭医生“两条腿”，第一是基本医疗，第二做公共卫生，因此，加强公共卫生与临床医学的整合就是全科医生的使命。今年4月份下发的《国家卫生健康委办公厅关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》，专门提到未来签约服务怎么做，就是以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，强化基层医防融合，在临床诊疗当中完成各种健康随访、健康教育、公共卫生任务，与临床医学服务整合开展。

医防融合模式下做好慢病管理，就是基层医疗未来的方向，医防融合才是做好家庭医生签约服务真正的抓手。如何迈好这“两条腿”？治疗理念、服务模式、定位目标、服务流程都必须重构。

怎么重构？第一个要改变的是观念，要将健康管理理念融入到医疗服务当中。正确的理念是基于全科医疗下的健康照顾，一定是在诊疗过程之中完成医防融合任务，而不是专门派一批人下去造一些声势，那是没有用的。

第二个要改变的是模式，从单纯治疗走向防治结合，基层大部分的病人都是诊断明确的慢性病，不需要问诊、诊断、处方，而需要信息收集、评估和有针对性地干预。

如何做？基层医生首先要有筛查的理念，提供主动服务，早期发现疾病，第二从原来诊断思维转变到评估的思维，评估现在存在的健康问题，以及未来可能的健康隐患。第三要从处方思维转变到干预思维，由开药的医生转变到全方位的健康指导，而这些在现有基层医疗条件下，这些事是可以实现的。

天河区华师社区卫生服务中心医防融合模式下，如何开始社区慢病管理的探索与实践？首先其定位非常明确，工作目标定位就是两类人，一类是慢病高危人群，第二类是病情稳定的慢性病，做到早发现、早干预、不得病、少得病、晚得病。

社区卫生服务中心成立了糖尿病高危人群健康管理家庭医生签约服务团队，对糖尿病高危人群集中筛查，实施健康管理计划，筛查出真正的高危人群后，开展有针对性的干预，教病人怎么饮食搭配、怎么运动，防治结合，事半功倍。另外，中心还以并发症防治为切入点，推进预防融合，做实签而有约。确定哪些是并发症筛查项目的原则是经济有效，其次是根据文献和指南。根据这些筛查项目，引进并发症筛查设备，量化筛查指标，提高并发症筛查质量和水平。

此外，中心还建立糖尿病并发症筛查室，培训医务人员提升技能，组建以全科医生为中心的多学科跨专业慢性病管理团队，真正要做好糖尿病健康管理。光有医生还不够，需要这样的一个团队，以医生、营养师、糖尿病专科护士为核心，其他的专科人员参与，所以中心尝试开展饮食指导门诊、药物指导门诊等。最后，还需制定并发症筛查、防治工作流程，规定谁来预约并发症筛查，谁来做风险评估。

在天河区华师社区卫生服务中心，光糖尿病有两套班子运作，一套专门管生活方式指导，一套专门管并发症防治，探索慢病患者自我管理模式。

当然，慢病管理医防融合是一件功在千秋的事，但却任重道远，医务人员的主观能动性、人员的技能提升与拓展、信息化、智慧医疗产品提升等都是目前存在的问题，尽管困难重重，必须要出发。千里之行始于足下，摸准患者需求，真正得到他们的信任。

文 | 高道龙

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